Digitaal verwijzen

Patiëntgegevens

Naam*

Adres*

Postcode*

Woonplaats*

Geboortedatum*

Telefoon

Verwijzer

Naam*

Adres 1

Adres 2

Postcode

Plaats*

Telefoon

E-mail

Vraagstelling

Aanmeldingsklacht

Medische voorgeschiedenis

Differentiaal diagnose / Werkdiagnose

Is er voor dit probleem reeds elders consultatie/diagnostiek/behandeling geweest? Ja Nee

Zo ja, waar?

Wat waren de bevindingen?

Werd de casus reeds besproken met een behandelaar van Kempenhaeghe? Nee Ja

Zo ja, met wie?

Heeft de patiënt een verstandelijke beperking? Ja Nee

Indien het verwijzing voor slapeloosheid/insomnie betreft:

Persisterende insomnie na volledige cognitieve gedragstherapie voor insomnie

Waar heeft CGT-i plaatsgevonden:

Insomnie bij comorbide slaapstoornis

Welke slaapdiagnoses zijn gesteld:

Insomnie in het kader van een andere medische aandoening, waarbij maximale behandeling van de medische aandoening de insomnieklachten niet heeft verminderd.

Welke medische comorbiditeit betreft het:

Insomnie bij comorbide ernstige psychiatrie => Patiënt wordt na diagnostisch traject terugverwezen wanneer geen sprake van organische slaappathologie.

Welke psychiatrische diagnoses zijn gesteld: Waar vindt lopende behandeling hiervan plaats:

Primaire insomnie => patiënt zal terugverwezen worden.

(zie voor aanname beleid eerder op deze pagina)

NB Wilt u bijlagen, zoals bijvoorbeeld resultaten van reeds verricht diagnostisch onderzoek en eventuele correspondentie, met vermelding van de patiëntgegevens per post versturen naar:

Kempenhaeghe
t.a.v. secretariaat polikliniek Centrum voor Slaapgeneeskunde
Postbus 61
5590 AB Heeze

Of:

Kempenhaeghe, locatie Breda Centrum voor Slaapgeneeskunde
t.a.v. poliklinieksecretariaat
Postbus 3451
4800 DL BREDA